Hematurie: příčiny, příznaky, léčba

Přítomnost krevních stop v močovém traktu se nazývá hematurie. Tento stav je příznakem mnoha nemocí urologické povahy a má mnoho příčin.

Hematuria, co to je?

V lékařské praxi tento termín znamená překročení přípustné koncentrace erytrocytů v moči. Nejedná se o nezávislou nemoc, hematurie ukazuje progresivní patologii v ledvinovém systému a močových kanálech.

Lidská moč odráží všechny nemoci těla, protože stažení toxinů biologických a chemických vlastností nastává hlavně ledvinami. Anomálie lokalizovaná v močovém systému může způsobit dysfunkci glomerulární membrány ledvin a způsobit průnik červených krvinek do moči. Výsledkem tohoto procesu je, že lidská moč je natřena ve všech odstínech červené, jejichž saturace bude záviset na počtu červených krvinek a na místě zánětlivého ohniska.

Typy hematurie

Přítomnost vytvořených prvků v moči zdravých lidí je zanedbatelná. Laboratorní analýza odhalila 1 - 2 buňky "v zorném poli". Mírné zvýšení koncentrace zjištěné mikroskopickou analýzou se nazývá mikrohematurie. Zrakově znatelná krev, která mění barvu moči, indikuje vysoký obsah červených krvinek - hrubou hematurii.

První typ hematurie není nebezpečný, jeho projevy mohou být spojeny se vzpírání nebo jinými příčinami, které nesouvisí s onemocněním. K odstranění nadbytečných prvků z moči je dostatek dobrého odpočinku. Objev zjevných známek krevního výboje je známkou vážného porušení funkce těla. Patologie bude vyžadovat komplexní vyšetření a kvalitní terapii.

Hrubá hematurie je rozdělena do 3 typů:

  • počáteční hematurie, kde krvácení souvisí s uretrou;
  • terminální hematurie v důsledku močového měchýře nebo zadní uretry;
  • celková hematurie spojená přímo s ledvinami. Tato forma je zase rozdělena na tubulární a glomerulární.

Tato patologie je také klasifikována ve vztahu ke zdroji ztráty krve, rozlišují se formy hematurie:

  • glomerulární, spojený s únikem krevních elementů přes kapilární složku glomerulární bazální membrány. Důsledkem je změna struktury červených krvinek, ztráta hemoglobinu;
  • postglomerulární, kde pronikání červených krvinek do moči není spojeno s překonáváním glomerulární membrány a jejich struktura zůstává nezměněna.

Příčiny nemoci

Problém hematurie může nastat u každého člověka - muže, ženy, dítěte, jakékoliv věkové kategorie. Při diagnostice mikrohematurie je možná patologie glomerulární membrány, často genetické povahy. Onemocnění se vyvíjí izolovaně, bez ovlivnění renálního systému jako celku.

Diagnóza hrubé hematurie indikuje těžké léze v močovém systému nebo ledvinových tkáních. Příčinou renální (celkové) hematurie je destruktivní proces v renální tkáni s dysfunkcí krevního oběhu - zánětlivou a toxickou lézí glomerulární membrány a tubulů. Hematurie, která nemá žádnou renální genezi, je důsledkem nádoru nebo zánětlivé léze v močovém systému a poškození močového měchýře v důsledku tvorby kamene a výstupu kamene.

Nejčastější

Nejpravděpodobnější a nejčastější příčiny hematurie jsou:

  • infekce v močovém kanálu a nemoci z toho vyplývající. U žen jsou infikovány pyelonefritida a cystitida u mužů, prostatitida a uretritida;
  • přítomnost kamenů různé lokalizace - v ledvinách, močovém měchýři a močovém kanálu. Po renální kolice se často objevují stopy krve;
  • poranění močového měchýře, ledvin, močové trubice a močovodu.

Nejvzácnější

Zřídka diagnostikované příčiny hematurie jsou nemoci:

  • ledviny - tuberkulóza, hydronefróza a polycystika;
  • močový měchýř - endometrióza a infekční tuberkulóza;
  • krev - trombocytopenie, srpkovitá anémie a hemofilie
  • schistosomiasis (hlavně v zahraničí);
  • systémové a hemoragické vaskulitidy.

Nebezpečný pro zdraví

Vysoké koncentrace krevních elementů v moči způsobují onemocnění, která ohrožují lidské zdraví. Hematurie jako výsledek nastane, když:

  • vnitřní poranění a destruktivní procesy v ledvinových tkáních - rakovina, tuberkulóza, hnisavé záněty, nekrotická papillitis;
  • žilní hypertenze v ledvinách;
  • toxické a zánětlivé procesy v pojivové tkáni - hemoragická horečka, intersticiální nefritida;
  • nodulární periarteritis, lupus nephritis, hemolyticko-uremický syndrom způsobený koagulačním procesem;
  • poškození glomerulární membrány (imunitní, metabolické) v důsledku glomerulonefritidy, diabetické glomerulosklerózy, renální amyloidózy;
  • vrozená (dědičná) membránová dysfunkce - Allportův syndrom.

Příčiny Pseudohematuria

Ne všechny zarudnutí moči indikují hematurii. Pokud se zjistí symptomy červeného moči, může být podezření na pseudohaematurii. Patologie může způsobit příjem některých léků, potravin s přírodními (řepa, červené a černé bobule) a chemických barviv.

Léky

Užívání některých léků může způsobit zvýšení koncentrace krevních elementů v moči, od mikro až po hrubou hematurii. Zrakově znatelné zarudnutí krve se liší od narůžovělých až tmavě hnědých tónů a je důsledkem užívání následujících léků:

  • aspirin (kyselina acetylsalicylová) - narůžovělý odstín;
  • amidopirina, antipyrin, santonina - zjevné zarudnutí;
  • krezol, fenol, aktivní uhlí, medvědí uši;
  • Naftthol, salola - tmavě hnědá moč.

Navíc při provádění analýz existuje pravděpodobnost laboratorní chyby, která je také interpretována jako pseudo-hematurie.

Důvody simulace

Při diagnostice je třeba vzít v úvahu pravděpodobnost pronikání stop krve do močových cest z jiných tělesných systémů než ledvin. Je také možný vstup zvenčí. Tato patologie je označována jako extraurinální hematurie a má následující simulační důvody:

  • krev vstupuje do moči po dokončení močení v důsledku malých poranění prstů, rtů, šourku;
  • k močení dochází po katetrizaci močového měchýře;
  • poranění cizí tělesné sliznice uretry;
  • míchání moči s močem pacienta s ledvinovou patologií.

Mimoto má extraurinární hematurie příčiny genitálního a rektálního původu.

Genitál

U žen je koncentrace krevních elementů v moči často spojena s menstruačním cyklem a testování v tomto období často odhaluje známky krve. Spolu s tím, genitální příčiny jsou: t

  • krvácení v nádorech dělohy a vagíny, atrofická kolpitis;
  • tvorba cysticko-děložní píštěle v důsledku operativního traumatu;
  • stav těhotenství;
  • postkoitální antikoncepci.

Rektální

Rektální hematurie díky:

  • hemoroidy a vylučování krve z hemoroidů;
  • krvácení z anální trhliny;
  • rakovina v konečníku;
  • chronická proctosigmoiditis, s tvorbou píštěle poblíž řitního otvoru.

Příznaky

Symptomatologie patologie závisí na hlavních faktorech vyvolávajících vznik červené moči. Ve většině případů onemocnění postupuje se syndromem silné bolesti:

  • řezání bolesti v oblasti močového měchýře a močové trubice v momentech močení, před nimi nebo stabilně. Povaha syndromu bolesti nese informace pro diagnózu;
  • bolesti zad, v boku, rozkládající se pod lopatkou, mohou indikovat posttraumatické zánětlivé procesy a prolaps ledvin;

Kromě bolesti se objevují i ​​jiné příznaky:

  • celková malátnost, závratě, konstantní žízeň - jako běžné známky ztráty krve, charakterizující celkovou hematurii;
  • vzhled v moči válcových sraženin nažloutlého nebo hnědého odstínu je známkou zánětlivých nebo traumatických procesů v buněčné složce ledvin;
  • přítomnost písku a malých ledvinových kamenů (kamenů) označuje urolitiázu;
  • obtížné vyprazdňování močového měchýře. Patologie se vyskytuje při rychlém rozvoji vnitřního krvácení, což vyvolává tvorbu dostatečně velkých částí koagulované krve, které jsou schopny blokovat močovou trubici. Velký oblázek může také bránit výstupu moči;

Proces hemolizace červených krvinek vyvolává změnu barvy kůže. Získává nažloutlý / zemitý odstín, což naznačuje hemolytickou anémii a snížení funkčnosti jater a žlučníku.

Diagnostika

Diagnóza hematurie je založena na instalaci příčin jejího výskytu, diagnóze základního onemocnění. Patologie je často detekována vizuálně, ale pro správnou diagnózu jsou vyžadovány speciální postupy a laboratorní testy:

  • obecná analýza moči a „podle Nechyporenka“;
  • cystoskopie;
  • urografie;
  • ultrazvukové vyšetření;
  • vyšetření sousedního specialisty (gynekologa, proctologa);

Lékař musí udělat podrobnou historii a požádat pacienta o všechna zranění, operace a další nemoci. V případě potřeby jsou jmenovány další studie.

Pro objasnění diagnózy a klasifikace hematurie se používá „dvousklo“. Bez přerušení činnosti pacient močí ve dvou nádržích. Počáteční část by měla být asi 1/3 celkového objemu. Detekce krve v ní indikuje počáteční hematurii s lokalizací zánětu v močovém kanálu.

Když je koncentrace krve ve zbývající části diagnostikována terminální hematurie spojená s močovým měchýřem a močovou trubicí. Identifikace příznaků krve v obou cévách označuje celkovou hematurii.

Léčba

Proces léčby patologického symptomu je založen na odstranění základní příčiny. V závislosti na jeho vlastnostech se používají různé způsoby zpracování. Například přítomnost kamene v močové trubici nebo močovém kanálu může vyžadovat zásah chirurga. Při malých velikostech, kdy se můžete spolehnout na výkon kamene bez operace, se pro usnadnění procesu používá metoda tepelného zpracování a antispasmodik.

Nouzová opatření nejsou nutná pro krátkodobou mikrohematurii, nicméně diagnóza hrubé hematurie bude vyžadovat neodkladnou hospitalizaci.

Doporučení oficiálního léku

Pacient ve vážném stavu s těžkou bolestí při první pomoci vyžaduje zavedení léků proti bolesti. Podle doporučení oficiálního léku je použití hemostatických látek zakázáno, dokud není stanovena diagnóza. Povoleno uložení bubliny s ledem na břicho. Po diagnostických postupech jsou zavedena koagulační činidla.

Pro těžké krvácení s diagnózou traumatické hematurie se doporučuje metoda zavedení terapeutických roztoků katétrem přímo do močového měchýře.

Když je stav těhotenství u žen, léčba je vybrána s nejjemnějšími metodami. Úplně odmítnout léčbu nemůže, protože tam je skutečná hrozba pro život ženy a jejího plodu.

V případě totální hematurie s nádorovými formacemi se doporučuje komplexní léčba, včetně operace, ozařování a chemoterapie.

Přípravy

Léčba základního onemocnění nevylučuje léčbu samotné patologie a povinnou kompenzaci jejích následků. Pro snížení síly krvácení v rozporu s funkčností ledvin je nejčastěji doporučováno užívání drog:

  • Vikasol ve formě tablet nebo injekcí s infuzní terapií v množství od 15 do 30 mg denně, dobře zmírňuje bolest;
  • Dieta, analog předchozí drogy, má rychlou akci;
  • Kyselina aminokapronová, vložením katétrem;
  • Feroplekt, Sorbifer, Durules, jako přípravky s obsahem železa.

U infekčních lézí geneze genů s příznaky krve v moči se účinně používá Gentamicin s kontraindikacemi pro léčivo:

  • Ofloxacin 200 mg 2x denně;
  • Norfloxacin 400 mg ráno a večer;
  • Ciprofloxacin 500 mg dvakrát.

Při nízké účinnosti bakteriální léčby s diagnózou pyelonefritidy je nutné podstoupit opakované vyšetření.

V kombinaci s léky se doporučuje, aby pacient vypil celý cyklus vitamínů B.

Lidové léky

Léčba patologie s použitím tradičních lékařských předpisů je pomocná, ale v každém případě je s lékařem dohodnuta. Pro onemocnění ledvin se používá odvarů a infuzí farmaceutických renálních přípravků, které se volně prodávají v každé lékárně.

Ke zmírnění zánětu v močovém systému se používá kořenový systém dřišťál, ostružin, duhovky:

  • vařte drcený dřišťál s 250 ml vroucí vody a míchejte 15 - 20 minut. Užívejte 50 g až 3krát denně;
  • 1 polévková lžíce. Lžíce rozdrcených oddenků ostružiníku Nalijte červené víno v množství 150 ml a protomitujte na malém ohni po dobu 5-10 minut. Užívejte 30 - 40 g 2 - 3krát denně.

Při menších náplastech krve a absenci silné bolesti používejte následující prostředky a metody tradiční medicíny:

  • každý den ráno na prázdný žaludek pít čerstvé vejce (nejlépe z domácího kuřete);
  • denně po dobu 10 dnů pijte čerstvě vymačkanou šťávu ze stonků a listů pastýřského sáčku. Rozdrcenou trávu vymačkejte přes tenké plátno a promíchejte s 1x1 medem. Vezměte lžíci každé 2 - 3 hodiny;
  • 2 lžíce. lžíce medonosné byliny vaří 250 ml vroucí vody a protomit 15 - 20 minut, nechte ho vařit, až vychladne, namáhejte a vezměte půl šálku 3x denně.

Pro pomoc při rozpouštění nebo drcení kamenů se používají bylinky s agresivnějšími vlastnostmi, ale jejich použití musí být kontrolováno odborníkem a kromě toho mohou tyto odbarvování poškodit zubní sklovinu.

Preventivní opatření

Nejčastější příčinou patologie je bakteriální infekce močového ústrojí při nedodržování osobní hygieny a zdravého životního stylu. K prevenci hematurie by mělo být:

  • opatrně používejte veřejnou toaletu, koupel - k prevenci infekce genitální / bakteriální infekcí;
  • pro ženy včas změnit výrobky osobní hygieny;
  • vybrat si sady spodního prádla z přírodních tkanin;
  • pokud je to možné, neproceňte tělo a neprodleně léčte virové infekce;
  • vyhnout se nadměrné fyzické námaze.

Použití škodlivých potravin a nápojů obsahujících velké množství chemických sloučenin se nedoporučuje, aby se zabránilo celkové intoxikaci organismu. Šance na odhalení příznaků krve v moči se významně sníží, pokud se člověk vzdá špatných návyků. Například - kouření tabáku, přispívá k rozvoji rakoviny močových cest.

Neměli bychom zapomínat, že hematurie není samostatným onemocněním a preventivní opatření by měla být zaměřena na prevenci urologických onemocnění renálního systému jako celku.

Léčivá hematurie

S použitím řady léků se mohou objevit různé stupně hematurie - od jednotlivých erytrocytů až po čistou krev. V závislosti na mechanismu výskytu a morfologii jsou tyto projevy odlišné.

Různé stupně hematurie jsou časným a častým příznakem při léčbě antikoagulanty, zejména kumarinem. Podle Smitha jsou pozorována závažná krvácení v léčbě indandionických řad syntetickými antikoagulanty - dinaxinem, indalinonem atd. U jednoho pacienta s masivní hematurií tito autoři pozorovali akutní biopsii tubulární nekrózy, mnohočetných srdečních infarktů a intersticiálního edému. Zajímavý je popis Levina pacienta, který při léčbě antikoagulancii vytvořil velký intrarenální hematom, který byl dlouho považován za nádor. Stojí za zmínku, že hemoragie při léčbě antikoagulanty jsou potencovány současným použitím některých dalších léků, například salicylátů, pyrazolových derivátů, antibiotik a sulfonamidů, barbiturátů, saluretik, hořečnatých solí atd., z trávicích orgánů, bolesti kloubů, horečky atd.

Hematurie může být také expresí thrombocytopenie indukované léčivem, která není zvláště vzácná při léčbě cytostatiky, chininem, deriváty pyrazolu, sulfonamidy, antibiotiky, saluretiky atd. V takových případech je hematurie obvykle částečným projevem obecné tendence ke krvácení. Také byla pozorována izolovaná trombocytopenická hematurie.

Často může být hematurie způsobena léky na vaskulární léze. Takové léze jsou možné po použití sulfonamidů, některých antibiotik (zejména tetracyklinu), chininu, chinidinu, některých léků proti tuberkulóze - isoniazidu, salicylátů, hypnotik atd. Většinou jsou tyto léze relativně malé a spolu se všeobecnými projevy krvácení nejsou zvláště závažné. hematurie. Byly však také případy generalizované vaskulitidy, identické s Shenlein-Henochovou chorobou s rozvojem závažných glomerulárních lézí a selhání ledvin.

Dříve se po léčbě hexamethylentetraminem (methenaminem) a některými jeho deriváty vyvinula závažná hematurie doprovázená agonizujícími projevy dysurie. Morfologický substrát těchto hemoragií je různě exprimován hemoragicky až ulcerózní cystitidou. Těžká hemoragická cystitida s vhodnými klinickými a laboratorními projevy není v léčbě některých cytotoxických látek, zejména cyklofosfamidu (endoxanu) zvláště vzácná.

Diagnóza léčebné hematurie je založena na svědectví pacienta o užívání léků, které způsobují krvácení, a ve většině případů existují další projevy hemoragické diatézy. Je třeba poznamenat, že zejména hemikurie Dicoumarin často a po dlouhou dobu zůstávají jediným hemoragickým projevem. Aby se objasnila povaha krvácení, mělo by být provedeno vše použité v takových případech, laboratorní testy. Zvláště důležitá je specifikace místa krvácení - parenchymu ledvin nebo močových cest, zejména močového měchýře. Pro tento účel se používá vzorek se třemi sklenicemi, který často poskytuje uspokojivou odpověď na tuto otázku. Vzhledem k riziku zavlečení další infekce by měla být instrumentální vyšetření - cystoskopie, katetrizace atd. - použita pouze jako poslední možnost.

Léčba léčebné hematurie v celkové hemoragické diatéze je pokryta léčbou. Při lékařské hemoragické cystitidě - přerušení medikace, alkalických tekutin, teplých přisedlých lázní, čípků se sedativy, například busolysinu (buscopan).

Přípravky hematurie

Hematurie je přítomnost červených krvinek v moči. Obsah těchto tvarovaných prvků v moči obvykle v zorném poli nepřesahuje 1-2.

Zvýšení počtu červených krvinek se může zvýšit ráno, ale je normalizováno ve druhé části moči (fyziologicky).

Tam je velký seznam nemocí pro kterého hematuria moci být stopován.

Hlavní typy hematurie (adrenální, renální, post-renální)

Klasifikace hematurie (erytrocyty v moči) podle typu:

Nadledvinky; Renální; Post-žláza.

Renální forma onemocnění se objevuje s organickými lézemi renálního parenchymu (glomerulonefritida, maligní novotvary, nefróza, insuficience, polycystika).

Postrenální forma onemocnění vzniká v patologii močových cest a močového měchýře (cystitida, pyelonefritida, obstrukce ureteru, onemocnění ledvin).

Suprarenální typ patologie je způsoben zvýšením počtu červených krvinek nebo jejich nadměrnou destrukcí (Vaquezova choroba, erytrémie, hemolytická anémie).

Různé typy projevů krve v moči

Podle počtu červených krvinek zjištěných v moči je nozologie rozdělena do následujících kategorií:

V první kategorii je lidská moč červeně zbarvená. Mikro hematurie u dospělých a dětí je určena mikroskopickým vyšetřením moči. Vizuálně se barva kapaliny nemění.

Hematurický syndrom je klasifikován podle doby výskytu červených krvinek:

Počáteční - červené krvinky v první části; Celkem - krev ve všech částech; Konečné - červené krvinky v konečné části.

Mikrochemie a hrubá hematurie

Separace ve stadiu pomáhá izolovat poškozenou část močového systému podle klinických příznaků. Čím později se v ní objeví červené krvinky, tím vyšší je lokalizované zánětlivé zaměření.

Při hrubé hematurii se rozlišují následující stupně onemocnění:

Bezvýznamné; Střední; Vyjádřeno.

Mírný stupeň je pozorován při detekci 10-15 červených krvinek v zorném poli. V mírném stádiu uraturální hematurie přesahuje 30–50 červených krvinek v zorném poli.

U těžké hematurie, zejména u žen, je v moči vysledováno více než 50 erytrocytů.

Trvání následujících typů patologie:

Krátká urolitiáza; Intermitentní - imunoglobulinová nefropatie, Bergerova choroba; Odolný - trvá několik měsíců; Asymptomatický.

Hematurie, která se vyskytuje u dědičných a autoimunitních onemocnění, má speciální kurz. To může pokračovat jako hrubá hematuria, pak se zastavit. S následnou exacerbací se objeví přerušovaná forma.

Povahou patologických procesů jsou typy hematurie:

Počáteční - objevuje se u nemocí uretry; Terminální - zánětlivé změny ve stěně močového měchýře; Celkový je patologický proces v močovém měchýři, ureteru a renálních tubulech.

Morfologicky lze hematurii rozdělit na druhy podle povahy sraženin:

Červí; Shapeless; Podélné.

Typ krevních sraženin je určen jejich tvarem a lokalizační zónou. Změněné erytrocyty v moči nejsou vždy tvořeny v ledvinách. Jsou pozorovány při prasknutí močového traktu, močového měchýře. Změna tvaru červených krvinek je sledována, když se mění osmolalita moči.

Glomerulonefritida s hemoragickou horečkou vede ke změně tvaru červených krvinek. Podobné změny se objevují u renální tuberkulózy.

Glomerulární hematurie močového měchýře je kombinována s přítomností válců v moči.

Glomerulární forma onemocnění se objevuje v zánětlivých změnách v ledvinových kapilárách, v nepřítomnosti proliferace mesangiálních cév. Výjimkou je IgA nefropatie. Když je sledován extrarenální symptomy doprovázené častým močením, řezáním, pálením.

Aktuální příčiny hematurického syndromu

Běžné příčiny hematurie:

Zánětlivé změny glomerulů a kapilár ledvin (pyelonefritida, glomerulonefritida); Imunoglobulinová nefropatie - Bergerova choroba, idiopatická hrubá hematurie; Pokles krevního tlaku (hypotenze); Hemolyticko-uremický syndrom má za následek koagulaci krve v cévách. Podstatou onemocnění je výskyt krevních sraženin (krevních sraženin) uvnitř malých kapilár; Infekce moči vyvolané nespecifickou flórou (streptokoky, Escherichia coli); Urolitiáza - pohybem kamenů na močových cestách; Alportův syndrom (hereditární nefritida) je hematurická forma, která se přenáší podél chromozomu X. Patologie je charakterizována selháním ledvin. U mužů a žen toto onemocnění vede ke zhoršenému sluchu, zápachu; Elastický xantom (Balserova choroba, elastický pseudoxantom) je dědičný. Je charakterizována lézemi sítnicových a kožních cév; Poruchy koagulace; Tvorba nádoru; Genitourinary schistosomiasis (parazitismus helminth); Patologie Stryubing-Marchiafah, Micheli-hematurický syndrom s noční hemoglobinurií; Příjem krevní směsi během menstruace u žen, poškození genitálií; Benigní familiární hematurie je charakterizována přítomností příměsí erytrocytů v krvi. Je kombinován s dědičnými vadami; Arteriovenózní malformace - akumulace patologických cév v renální tkáni (arteriovenózní píštěle); Polycystická choroba ledvin.

Během léčby se neobejdeme bez léků.

Tablety pro onemocnění ledvin: antispasmodika, diuretika

přípravků, stejně jako těch, které mohou kameny rozpustit. Přečtěte si, jak je používat a zda jít k lékaři.

Symptomy různých typů selhání ledvin a účinky selhání ledvin jsou uvedeny v této části.

Věděli jste, že dialyzovaní pacienti musí určitě dodržovat speciální dietu. Toto, stejně jako další užitečné informace týkající se dialýzy, naleznete zde http://mkb2.ru/lechenie/dializ-pochek.html. Dostupnost postupu a četnost léčby.

Časté příznaky krve v moči

Symptomy hematurie jsou způsobeny hlavním důvodem vedoucím ke vzniku krve v moči.

Ve většině nosologických forem bolesti se tvoří.

Má následující specifické funkce:

Bolest na boku; Bolest v zádech; Dolní břicho

Výše uvedené příznaky se vyskytují u nefroptosy, traumatického poškození ledvin, glomerulárního zánětu.

S rozpadem červených krvinek se může objevit ikterická nebo zemitá barva kůže. Příčinou patologie je hemolytická anémie, Minkowski-Chauffardova choroba.

Chronické krvácení z urogenitálních orgánů vede k hematurii. Současně může velká krevní sraženina blokovat výstupní část uretry.

Moderní léčba

Léčba hematurie je založena na odstranění příčin krve v moči.

V případě velké ztráty červených krvinek by měly být okamžitě provedeny hemostatické postupy.

Současně se provádí terapie infekčních onemocnění.

Antibakteriální léčba v počátečních stadiích se provádí pomocí širokospektrých léčiv. Pro volbu optimálního léku je třeba provést kultivaci moči na citlivost na antibiotika.

V onkologické nebo polycystické chirurgii se provádí chirurgická léčba.

Přibližné schéma nouzové léčby chronické pyelonefritidy s krví v moči:

Instalace ureterálního stentu; Při vesicoureterálním refluxu se zavede katétr do močového měchýře; Nefrostomie pro akutní močový blok; Antibakteriální terapie fluorochinolony (s mírným stupněm), cefalosporiny, aminoglykosidy (střední, těžké stadium).

Červená barva moči - možné příčiny a hodnocení morfologie erytrocytů

Indikace pro chirurgickou léčbu hematurického syndromu:

Purulentní pyelonefritida; Renální selhání; Nízká účinnost léčby antibiotiky.

Gentamicin je účinný při infekcích způsobených gramnegativními a grampozitivními bakteriemi. Prostředky dobře absorbované a koncentrované v moči.

Instalace ureterálního stentu

Při intramuskulárním podání je terapeutická koncentrace látek v moči pozorována po 1 hodině. Antibiotikum je uloženo v moči po dobu 9-12 hodin, což vám umožní užívat pilulku (160 mg) denně. Gentamicin má negativní vliv na ledviny a vnitřní ucho, takže nemůže být užíván po dlouhou dobu.

Lék je účinně absorbován v gastrointestinálním traktu, distribuován v tělních tekutinách.

Zavedení katétru močového měchýře

Poločas antibiotika je 4-7 hodin. Pokud nelze gentamicin použít, jsou alternativou k němu následující léky:

Ofloxacin (oflo, zonocin) - 200 mg dvakrát denně; Norfloxacin (norbactin, nolitsin) - 400 mg dvakrát denně; Ciprofloxacin - 500 mg dvakrát.

Použití fluorochinolonů u dětí mladších 14 let je kontraindikováno.

Při anti-bakteriální léčbě hematurie u pyelonefritidy je důležité pravidlo - vyšetření s nízkou účinností antibiotické léčby po dobu 3 dnů.

Hematurie může být jedním ze symptomů cyst v ledvinách.

Cysta na ledvinách: příznaky, příznaky a příčiny

. Jaká nebezpečí jsou podobná nádory a jak s nimi zacházet?

Ledvinové kameny mohou obsahovat až 65 různých chemických sloučenin. Jak se provádí analýza kamenů a kolik stojí, čtěte dále.

Video na toto téma

Obecné informace

Hematurie se často projevuje v impozantních onemocněních ledvin a urogenitálního systému. Krev zachycená v moči ji obarví v charakteristické barvě: od tmavě hnědé po jasně červenou v závislosti na množství krve nebo červených krvinek, stejně jako na úrovni a místě krvácení. Není však neobvyklé, že moč mění barvu v důsledku poruchy stravování nebo konzumace potravin bohatých na barviva. Například řepa, ostružiny, rebarbora nebo mnoho syntetických vitamínů a léčiv. O tom výrobci varují v pokynech, ale pokud takové varování neexistuje a barva moči se znatelně změnila, stojí za to být upozorněn. Je lepší provést analýzu a poradit se s lékařem, aby se předešlo komplikacím.

Hematuria může být viděna pouhým okem (hrubá hematurie) a může být snadno stanovena pacientem. Nebo možná skrytá hematurie (mikrohematurie), která je detekována pomocí obecné analýzy moči. V normálních červených krvinkách v moči není nebo není více než 1-5 v zorném poli. Někdy moč nesmí být zbarven, má normální barvu, ale obsahuje krevní sraženiny.

Někdy ženy mohou omylem diagnostikovat hematurii (když menstruační krev vstupuje do nádrže pro odběr moči). Aby se tomu zamezilo, je lepší zbavit se účelu analýzy během menstruace. Pokud je však taková analýza stále nezbytná, měla by žena pečlivě přikrýt genitální orgány a přímo během sběru moči zavřít vstup do pochvy gázovým hadříkem. Tímto způsobem bude analýza co nejvíce informativní.

Důvody

Příčiny hematurie jsou mnohé:

záněty; bakteriální léze močového traktu; nemoci krve a krve; nekompatibilní krevní transfúze; vrozené vady nebo malformace; nádory; infekce ledvin; nekróza ledvin nebo její oblasti; zranění; urolitiáza; poruchy kardiovaskulárního systému (trombóza, embolie, aneuryzma); otrava a akutní intoxikace; užívání některých léčiv (antikoagulancií).

Klasifikace

U samého aktu močení je vylučováno několik typů hematurie:

Počáteční, kdy krevní sraženiny nebo mírné difúzní inkluze jsou přítomny v první části moči. Konečné, pokud se krev objeví na konci močení, v poslední části moči. Celkem, když je krev v celém množství moči.

To je důležitý bod, který by neměl být vynechán při stanovení diagnózy.

V závislosti na etiologii tohoto symptomu existuje několik typů hematurie:

extrarenal se vyskytuje v podmínkách nesouvisejících s fungováním ledvin a močových cest (při onemocněních krve a krvetvorných orgánů); ledviny, pokud je funkce ledvin zhoršena (v případě onemocnění ledvin, pyeloneglomerózy nebo glomerulonefritidy, když jsou postiženy glomeruly); postrenální, tj. poruchy pod hladinou ledvin (s poškozením močových cest, například urolitiáza, nádory, poranění).

Příznaky

Symptomatologie tohoto stavu závisí na důvodech jeho vzniku. Hematurie je často doprovázena bolestivými pocity, méně často se jeví jako asymptomatické. Může být doprovázena horečkou, slabostí, bledou kůží, závratí a ztrátou vědomí.

Projev příznaků závisí na závažnosti stavu a síle krvácení. Mezi hlavní symptomy je třeba zdůraznit:

přítomnost viditelných sraženin a krevních nečistot v moči; bolest a křeče při močení; bolest v ledvinách a bederní oblasti, na jedné nebo obou stranách (mohou být trvalé nebo mohou být křeče); zředění proudu moči nebo přerušované močení (v důsledku blokování močové trubice krevní sraženinou); slabost, závratě, sucho v ústech a žízeň, bledost (označuje těžké krvácení).

Je třeba poznamenat, že hematurie se často objevuje u žen v posledních fázích těhotenství v důsledku komprese sousedních orgánů zvětšenou dělohou. Tato podmínka může být pro budoucí matku nebezpečná a musíte být velmi pozorní k tomuto symptomu. Nezaměňujte výtok krve s močí a krvácení z genitálního traktu. Jedná se o dva zcela odlišné státy, ale vyžadují okamžitou lékařskou péči, jinak může být pro ženu a její dítě nepříliš příznivý výsledek.

Diagnostika

Diagnóza je založena na zjištění příčin hematurie, diagnózy základního onemocnění. Často je hematurie detekována vizuální kontrolou moči, ale to nestačí.

Pro správnou diagnózu použijte:

analýza moči; analýza moči podle nechyporenka; Ultrazvuk; cystoskopie; urografie; vyšetření příslušnými odborníky (gynekolog, proktolog).

Velkou roli hraje sbírka anamnézy, podrobný průzkum pacienta o předchozím stavu, přítomnosti zranění, operací nebo jiných nemocí.

Ilustrativní metodou pro diagnózu hematurie je test se třemi skly. Moč se shromažďuje po částech ve třech oddělených nádobách. Pak každou část zvlášť prozkoumejte. Přítomnost krve a sraženin v první části indikuje mechanické poškození a traumatu uretry. To může nastat v důsledku nesprávných manipulací nebo lékařských postupů (nastavení močového katétru, cystoskopie), domácího traumatu nebo násilného pohlavního styku.

Nečistoty v následujících dvou dávkách naznačují poškození močového měchýře, poranění ledvin a močových cest nebo jejich různá onemocnění.

Často se v moči může pozorovat menší krevní sraženiny v důsledku urolitiázy. Když se kameny pohybují po ureteru nebo v močovém měchýři, mohou být stěny poraněny a objeví se krev. Tento jev může být periodický nebo se může objevit po aktivní fyzické námaze.

Přítomnost krve ve všech porcích může být známkou závažných onemocnění ledvin a urinogenitálního systému, jako jsou nádory, rakovina ledvin, prostata u mužů, genitourinární systém obecně a určité oblasti nebo orgány, tuberkulóza ledvin, trauma.

Léčba

Eliminace hematurie přímo souvisí s léčbou nemoci, která tento příznak způsobila, a závisí na povaze onemocnění.

V případě vážného stavu a syndromu těžké bolesti se pacientovi podá anestetikum pro počáteční péči. Hemostatika se nepoužívají, dokud není prokázána příčina hematurie - to může ovlivnit správnou diagnózu.

Na močovém měchýři bylo možné dát močový měchýř. Po diagnóze - urgentní zavedení koagulantů.

Stojí za zmínku, že mnoho léků má kumulativní účinek a jejich působení může nastat po několika hodinách, takže v nemocnici s traumatickou hematurií a silným krvácením lékaři často používají metodu, jako je nalití chladného roztoku kyseliny aminokapronové přímo do močového měchýře pomocí katetrizace, pokud To umožňuje charakter zranění. Při hojné ztrátě krve jsou předepsány intravenózní infuze.

Metody léčby nemocí, které způsobují hematurii, se mohou lišit:

Nouzové nebo plánované operace jsou indikovány pro poranění, nádory. Jmenování antibiotik pro infekční zánět. Eliminace kamenů v urolitiáze, zavedení antispasmodik a postupů, které usnadňují pohyb kamenů a jejich výtok. Účel kortikosteroidů, pokud je kromě hematurie přítomen proteinurie. Jmenování vitamínů skupiny B a přípravků železa.

Některé stavy specifické léčby nevyžadují, ale spíše přísné dodržování lůžka, pravidla zdravé výživy a osobní hygieny.

Možné

V případě opožděné léčby u lékaře je hematurie nebezpečná:

zhoršení; rozvoj intoxikace; obstrukce močových cest krevními sraženinami; rozvoj anémie; zvýšení syndromu bolesti.

Prevence

Od té doby neexistuje žádná specifická profylaxe hematurie není to nemoc, ale symptom. Má smysl vyhnout se podchlazení, virovým infekcím, udržet osobní hygienu, zabránit zánětu a poškození ledvin a močových cest.

Nedoporučuje se jíst škodlivé potraviny a nápoje neznámého původu s vysokým obsahem chemických látek, které mohou způsobit otravu nebo celkovou intoxikaci organismu.

Předpověď

Vzhledem k tomu, že hematurie není samostatným onemocněním, její léčba přímo závisí na léčbě nemocí, se kterými je spojena. Včasná diagnóza hematurie vám umožní identifikovat nebezpečné onemocnění ledvin a včas zahájit adekvátní terapii.

Našli jste chybu? Vyberte ji a stiskněte klávesy Ctrl + Enter

Užitečný článek Chronické selhání ledvin

Chronické selhání ledvin je patologickým stavem, který je spojen se zhoršenou homeostázou, vyvolanou nevratným procesem snižování hmotnosti fungujících nefronů obou skupin.

Vizuálně se stanoví hrubá hematurie v čerstvě izolované moči. Současně se barva moči pohybuje od „šupiny masa“ až po šarlat, někdy popsané pacienty jako „třešňová barva“, „čerstvá krev“. Hrubá hematurie ve všech případech doprovázená mikrohematurií.

Mikrohematurie (erytrocyturie) se stanoví mikroskopickým vyšetřením sedimentu moči. Během vnějšího vyšetření krve v moči může chybět. Velmi důležitý je stav buněčné stěny erytrocytů, například jejich vyluhované formy se častěji nacházejí v glomerulonefritidě. Čím více je zdroj hematurie v močovém traktu vzdálenější, tím menší jsou morfologické změny, které erytrocyty podstupují v močovém sedimentu. Přítomnost krve v moči je vážným příznakem různých onemocnění urogenitálního systému (například nádorový proces v ledvinách, horních močových cestách, močovém měchýři, močové trubici).

U nádorů horních a dolních močových cest může být hematurie jediným příznakem onemocnění nebo může být kombinována s jinými příznaky.

Zdroj hematurie může být často stanoven při hodnocení anamnestických dat a makroskopického vyšetření moči. Její inspekce se provádí pomocí dvuhstakannoy vzorků. Pacientovi je nabídnuto močit do dvou nádob bez přerušení proudu moči, takže přibližně jedna třetina celkového objemu je uvolněna do první a zbývajících dvou třetin do druhé.

Pokud se krev nachází pouze v první části, pak hovoříme o počáteční (počáteční) formě hematurie. Zpravidla se pozoruje, když je patologický proces lokalizován v uretře (novotvary, hemangiomy a zánětlivá onemocnění uretry). Počáteční hematurie by měla být odlišena od uretrorrhagie. V tomto případě je krev z močové trubice uvolněna nedobrovolně, mimo činnost močení. Nejčastěji se uretrorrhagie pozoruje při poranění uretry.

U některých onemocnění (např. Při akutní cystitidě, zadní uretritidě, adenomu a rakovině prostaty, je nádor močového měchýře umístěný v krku) uvolňován na konci močení (často ve formě kapek). V těchto případech hovoří o terminální (konečné) hematurii. Jednotný obsah krve ve všech porcích moči - celková hematurie. Je pozorován u onemocnění ledvinového parenchymu, horních močových cest (kalich, pánev, ureter) a dolních močových cest (močového měchýře). Někdy dochází k celkové hematurii v důsledku traumatizace velkého počtu venózních plexů v oblasti zvětšené prostaty (například u adenomu).

Celková hematurie může mít různou intenzitu: od barvy "šupiny" až po barvu brusinkové šťávy a zralé třešně. Celková hematurie je nejčastějším, prognosticky významným symptomem, hlavním a ne vždy prvním příznakem takových závažných onemocnění, jako jsou nádory renálního parenchymu, pánve, močovodu, močového měchýře. V současné době je hematurie s uvedenými nozologickými formami považována za pozdní klinický znak indikující nepříznivou prognózu. Celková hematurie může být příznakem dalších destruktivních procesů: tuberkulózy ledvin, papilární nekrózy, vředů močového měchýře, urolitiázy, akutní cystitidy. Je třeba mít na paměti, že u řady pacientů může být celková hematurie známkou hematurické formy glomerulonefritidy, viscerální formy adenomyózy (endometriózy), řady parazitárních onemocnění močového měchýře (schistosomiasis, bilharciasis). Intenzitu celkové hematurie lze posoudit přítomností sraženin ve vybrané části moči. Mohou znamenat arrozi více či méně velkých cév v důsledku destruktivního procesu v ledvinách a močových cestách.

Zdroj krvácení může být také posuzován formou sraženin. Pokud se zdroj krvácení lokalizuje v ledvinách a / nebo v horním močovém traktu, vytvoří se délka červovitých sraženin. Po ureteru se krev sráží ve formě žížal nebo pijavic. V močovém měchýři se však může tvořit také sraženina a zároveň se jí dostává beztvarého vzhledu. Takové sraženiny jsou popsány jako „kousky narvanových jater“. Tudíž beztvaré sraženiny mohou vzniknout krvácením z horních močových cest a močového měchýře. Je třeba zdůraznit, že lékař při sběru anamnézy by měl objasnit nejen povahu a možný zdroj hematurie, ale i formu přidělených sraženin.

Sraženiny ve formě filmů popsaných pacienty, fragmenty s tloušťkou z archu papíru, jsou fibrinové filmy, které jsou napuštěny erytrocyty. Je třeba také poznamenat, že červovité sraženiny nejsou nalezeny pouze tehdy, když je zdroj hematurie umístěn nad vnitřním uretrálním sfinkterem. V případě neintenzivní uretrorrhagie (zejména při vnější kompresi uretry pro účely hemostázy) může být uvolnění močového měchýře předcházeno uvolněním sraženiny ve tvaru červů.

Při makroskopické hematurii je tedy třeba vzít v úvahu jeho typ (počáteční, terminální nebo celkový), intenzitu, přítomnost a formu sraženin.

Vyšetření a fyzikální vyšetření

Spojení hematurie s chronickou glomerulonefritidou je potvrzeno arteriální hypertenzí, edémem. Přítomnost kožní vyrážky (především purpura), artritidy indikuje poškození ledvin v rámci systémových onemocnění.

Cenná palpace a zvětšená ledvina jsou pozorovány v nádorové lézi.

Laboratorní diagnostika hematurie

Hematurie, hemoglobinurie a myoglobinurie se vyznačují speciálními testy. Nejčastěji používaným vzorkem je síran amonný: 2,8 g síranu amonného se přidá do 5 ml moči. Vysráží se hemoglobin a po filtraci nebo odstředění se usadí na filtru; Myoglobin se uchovává v rozpuštěné formě a moč zůstává zbarvený.

Testovací proužky, které detekují aktivitu hemoglobinové peroxidázy, se používají jako screening: červené krvinky se hemolyzují na indikátorovém papíru a hemoglobin, který způsobuje oxidaci organického peroxidu aplikovaného na testovací proužek, mění barvu. Pokud je v moči velké množství peroxidů nebo masivní bakteriurie, je možná falešně pozitivní reakce.

Přítomnost hematurie by měla být potvrzena mikroskopií močového sedimentu.

Detekce nezměněných a upravených červených krvinek obsažených v moči. Nezměněné červené krvinky jsou kulaté, jaderné buňky žlutooranžové barvy. Modifikované erytrocyty mají formu jediného nebo dvojitého okruhu (stíny erytrocytů), obvykle téměř bezbarvé, nebo kotouče se zubatými hranami.

Detekce acytocytů v moči - erytrocytech s nerovným povrchem připomínajícím javorový list - se považuje za jeden ze spolehlivých známek glomerulární hematurie.

Ke stanovení mikrohematurie se také používají kvantitativní metody. Jedním z nejpoužívanějších je metoda Nechiporenko založená na počítání počtu krvinek (erytrocytů, leukocytů, válců) v 1 ml moči; v normálním případě obsah erytrocytů v 1 ml moči nepřesahuje 2000.

Laboratorní diagnostika umožňuje potvrdit převážně renální původ hematurie.

Laboratorní výzkumné metody používané v diferenciální diagnostice hematurie

Analýza moči

Biochemický krevní test

Imunologický krevní test

Krystaly (uráty, oxaláty)

Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy

Zvýšené IgA

Protilátky proti glomerulární bazální membráně

Protilátky proti kardiolipinu

Markery infekcí HCV, HCV

Instrumentální diagnostika hematurie

Diagnostika hematurie využívá instrumentální, včetně vizualizačních výzkumných metod:

ultrazvukové vyšetření břicha a ledvin; ultrazvuk močového měchýře a prostaty; počítačová tomografie břišní dutiny a malé pánve; MRI; vylučovací urografie; cystoskopie.

Kombinace hematurie s významnou proteinurií a / nebo progresivním poškozením funkce ledvin je považována za indikaci biopsie ledvin.

Renální hematurie se dělí na glomerulární a ne glomerulární. Pro rozlišení těchto variant se používá mikroskopie fázového kontrastu.

S mikrohematurií umožňuje světelná mikroskopie močového sedimentu detekci jak čerstvých, tak vyluhovaných červených krvinek, které jsou nepřímým příznakem menšího krvácení z ledvin a horních močových cest. Metoda fázového kontrastu mikroskopie navrhovaná v Klinice terapie a nemocí z povolání Moskevské lékařské akademie pojmenované po M.A. I.M. Sechenov.

Funkční zátěžový test s kombinací mikrohematurie a proteinurie také pomáhá při diagnostickém vyhledávání. Zvýšení množství bílkovin a nezměněných erytrocytů na pozadí fyzické námahy je více charakteristické pro urologické příčiny mikrohematurie (malý počet, „fornical“ krvácení). Zvýšení množství proteinu s prudkým nárůstem počtu změněných erytrocytů je nepřímým příznakem zhoršeného odtoku žilní krve z ledvin, zatímco u nefrologických pacientů je charakteristický výraznější nárůst proteinurie s mírným zvýšením titru vytvořených prvků v sedimentu.

Podrobná úvaha o příčinách hematurie je způsobena diagnostickými a taktickými chybami, které lze pozorovat v ambulantní a klinické praxi nefrologa. Nejtragičtější jsou situace spojené s pozdní diagnózou onkologických onemocnění - nádory renálního parenchymu, systém kalich-pánev a ureter, močový měchýř atd. Zvláštní význam má racionální diagnostická a léčebná taktika pro náhlou celkovou bezbolestnou hrubou hematurii. Mělo by být považováno za nouzové, vyžadující urgentní diagnostická a terapeutická opatření, která by měla být prováděna urologem.

V přítomnosti klinických dat pro akutní zánětlivý proces (akutní zánět močového měchýře u žen, akutní uretritida a prostatitis u mužů) lze příčinu hematurie pochopit již na základě klinických údajů. V ostatních případech je nutný nouzový postup pro provedení 2-skleněného testu, který pomůže potvrdit přítomnost hrubé hematurie v době inspekce, zhruba (okem) k posouzení její intenzity, přítomnosti a tvaru krevních sraženin. Sraženiny ve tvaru červů indikují krvácení z ledvin a horních močových cest; beztvarý, s největší pravděpodobností vytvořený v močovém měchýři. Vizuální hodnocení obdržených 2 porcí moči umožňuje objasnit povahu hematurie (počáteční, celková nebo terminální). Následná nouzová laboratorní studie umožní diferenciaci hematurie od hemoglobinurie a odhad intenzity krvácení přibližně z hladiny falešného proteinu a počtu vytvořených prvků. Pokročilá hrubá hematurie vyžaduje uretroskopii a uretrografii a další typy vyžadují ultrazvuk a uretrocystoskopii, aby se objasnil zdroj krvácení. U uretrocystoskopie to může být postižená urethra a močový měchýř, ústa pravého nebo levého ureteru nebo oba ureterální otvory.

Bilaterální vylučování moči potřísněné krví je více charakteristické pro poruchy krevního koagulačního systému a difuzní zánětlivá onemocnění ledvin. Urologická onemocnění, zpravidla zjevné unilaterální krvácení. Pro spolehlivé stanovení zdroje krvácení je nutné identifikovat konzistentně se opakující rytmický tok porcí moči, značně obarvený krví z odpovídajícího ureterálního otvoru, nebo mající charakteristický vizuální vzor patologického procesu na sliznici močového měchýře (nádor, zánět, vřed, zubní kámen, křečové žíly atd.). Je třeba zdůraznit, že pro větší spolehlivost a prevenci subjektivity při hodnocení cystoskopického obrazu by do takové havarijní studie měli být zapojeni alespoň dva lékaři as vhodnými technickými prostředky je žádoucí provádět videozáznam.

Moderní výzkumné příležitosti (v případě potřeby na pozadí lékařské polyurie) využívající nejen abdominální, ale i rektální a vaginální senzory, ukazují, že ultrazvukové vyšetření je zvláště ukázáno, nezbytné a informativní, nicméně patologický proces v ledvinách a močovém měchýři nebo by neměla být příčinou odmítnutí nouzového cystoskopického vyšetření na akutní celkovou hrubou hematurii, protože pacient nemusí trpět jedním, ale dvě nebo více nemocí. V nádoru ledvin je tedy možný nádor močového měchýře a při hyperplazii prostaty se kromě nádoru močového měchýře mohou vyskytovat patologické procesy v ledvinách a v horním močovém traktu atd.

Náhle se hematurie může stát krátkou životností a sama se zastavit. Absence jakýchkoli zjevných klinických projevů (bolest, dysurie) může pacienta a lékaře zklidnit, přesvědčit je, že není třeba podrobného vyšetření. Příští epizoda hematurie, objevení se jiných příznaků nemoci, jak postupuje, může znamenat pozdní diagnózu; v tomto případě je prognóza mnohem horší.

Taktika hloubkového vyšetření k objasnění příčiny hematurie závisí na komplexním posouzení klinických symptomů, údajích o fyzikálních, laboratorních, ultrazvukových, endoskopických a dalších studiích. Zásadami takového průzkumu by měl být výběr optimálních metod pro získání maximálních informací nezbytných pro stanovení správné diagnózy a stanovení racionální terapie, prevence neoprávněné léčby pro nedostatečnou nebo chybnou diagnostiku a využití celého nezbytného arzenálu diagnostických nástrojů, zejména pro detekci nebo vyloučení chirurgických onemocnění.

Diferenciální diagnostika renální hematurie pomocí mikroskopie s fázovým kontrastem

Analogy "Zinnata": seznam léků, srovnání, forma vydání, návod k použití

Jak zkontrolovat práci nadledvinek